○金沢大学附属病院諸料金規程
(平成20年4月1日規程第1146号)
改正
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　　　
　　　
　　
　　
　　
　
　
　
　
　
(趣旨)
第1条　金沢大学附属病院(以下「病院」という。)で徴収する診療等に関する料金の額及びその徴収方法については，国立大学等の授業料その他の費用に関する省令(平成16年文部科学省令第16号)第14条の規定に基づき定められたこの規程によるものとする。
(諸料金)
第2条　病院で徴収する診療等の料金は，次に掲げるもののほか，診療報酬の算定方法(平成20年厚生労働省告示第59号)の別表第1医科診療報酬点数表及び別表第2歯科診療報酬点数表並びに厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法を定める件(平成20年厚生労働省告示第93号)の別表に定める点数に10円(ただし，第三者の行為によって生じた交通事故に係る療養の給付を自費診療により行ったときは，20円，日本国籍を有さず，かつ，日本国内で有効な公的健康保険を有しない患者に係る療養の給付を自費診療により行ったときは，30円)を乗じて得た額(ただし，消費税法(昭和63年法律第108号)の規定により消費税が課される診療等の料金については，その額に100分の110を乗じて得た額)とする。
イ　特別室使用料
　　特別室S　普通室の料金に1日につき　38,500円(35,000円)を加算する。
　　特別室A　普通室の料金に1日につき　33,000円(30,000円)を加算する。
　　特別室B　普通室の料金に1日につき　13,200円(12,000円)を加算する。
　　特別室C　普通室の料金に1日につき　11,000円(10,000円)を加算する。
　　特別室D　普通室の料金に1日につき　8,800円(8,000円)を加算する。
　　特別室E　普通室の料金に1日につき　5,500円(5,000円)を加算する。
　　消費税法で非課税とされる医師，助産師その他医療に関する施設の開設者による助産に係る資産の譲渡等(以下「助産に係る資産の譲渡等」という。)に該当する場合については括弧内の料金とする。
ロ　医科領域の諸料金　別表1のとおり　消費税法で非課税とされる助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については括弧内の料金とする。
ハ　文書料(法令に基づき無料で交付すべきものを除く。)
　　(病院所定のもの)
　　診断書料　1通につき　3,300円
　　死亡診断書(死体検案書)料　1通につき　6,600円
　　証明書料　1通につき　3,300円
　　(病院所定外のもの)
　　診断書料　1通につき　6,600円
　　死亡診断書(死体検案書)料　1通につき　6,600円
　　証明書料　1通につき　6,600円
　　その他　1件につき　8,250円
ニ　薬剤容器料　1個につき　110円(100円)
　　消費税法で非課税とされる助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については括弧内の料金とする。
ホ　歯科領域の諸料金　別表2のとおり
ヘ　先進医療料
　　腹腔鏡下センチネルリンパ節生検 早期胃がん 1回につき54,900円
　　術後のカペシタビン内服投与及びオキサリプラチン静脈内投与の併用療法　１コースにつき　3,900円
　　術前のゲムシタビン静脈内投与及びナブパクリタキセル静脈内投与の併用療法　1回につき　400円　　　
ト　特定機能病院における初再診時負担額
　　医科初診の場合 11,000円（10,000円）　歯科初診の場合 7,700円（7,000円）　医科再診の場合 4,400円（4,000円）　歯科再診の場合 3,080円（2,800円）
　　消費税法で非課税とされる助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については括弧内の料金とする。
チ　長期入院(180日超)者に係る入院料加算
　　病院の一般病棟及び通算対象となる入院料を算定するその他の医療機関で厚生労働大臣が別に定める方法(選定療養及び保険外併用療養費に係る厚生労働大臣が定める医薬品等(平成18年9月12日厚生労働省告示第498号)以下「告示」という。)により計算した入院期間が，通算して180日を超える入院(告示が定める状態にある患者の入院を除く。)1日につき，通算対象入院料の基本点数の100分の15に10円を乗じて得た額(ただし，(消費税法(昭和63年法律第108号)の規定により消費税が課される診療等の料金については，その額に100分の110を乗じて得た額)とする。
リ　治験に係る診療で保険外併用療養費支給対象外となる料金については，第1項の本文に規定する料金の額を準用する。
ヌ　診療録等複写料(電子式複写白黒)　1枚につき　20円
　　診療録等複写料(電子式複写カラー)　1枚につき　50円
ル　X線フィルム複写料
　　半切　1枚につき　820円
　　大角　1枚につき　690円
　　大四ツ切　1枚につき　590円
　　四ツ切　1枚につき　490円
　　六ツ切　1枚につき　380円
　　フイルム出力料
　　半切　1枚につき　1,390円
　　大四ツ切　1枚につき　1,290円
　　CD―R出力料
　　CD―R　1枚につき　1,810円
ヲ　薬事法第14条第1項(同法第23条において準用する場合を含む。)又は第19条の2第1項の規定による承認を受けた者が製造し，又は輸入した当該承認に係る医薬品の投与に係る薬剤料については，当該承認を受けた日から起算して90日以内に投与されたものに限り，当該医薬品の購入相当額とする。ただし，薬価基準の収載前に限るものとする。
ワ　薬事法第14条第1項若しくは第19条の2第1項の規定による承認又は同法第23条の2第1項の規定による認証を受けた者が製造し，若しくは輸入した当該承認又は認証に係る医療機器の使用若しくは支給に係る費用については，当該承認を受けた日から起算して240日以内に使用又は支給されたものに限り，当該医療機器の使用料相当額とする。ただし，保険適用前に限るものとする。
カ　死後着衣料　2,830円
ヨ　死後処置料(エンゼルケア)　4,090円
タ　相談料(セカンドオピニオン外来)
　　1回につき60分まで　44,000円
　　以後30分ごとに　11,000円
レ　臓器運搬料(骨髄等運搬含む。)　実費相当額
ソ　保険会社等医師面談料
　　1回につき30分まで　5,500円
　　以後30分ごと　5,500円
ツ　メンタル看護相談料
　　1回(1時間)につき　3,300円
ネ　血液製剤調製料
　　赤血球製剤又は血小板製剤の分割料　購入価格
　　洗浄赤血球の濃縮料　購入価格
ナ　HLA検査費用
　　HLA―A，B，DR＋C遺伝子型検査　47,795円／人
　　HLAクラスI抗体スクリーニング検査　13,310円／人
　　HLAクラスII抗体スクリーニング検査　13,310円／人
　　HLAクラスI同定検査　26,620円／人
　　HLAクラスII同定検査　26,620円／人
　　HLA遺伝子型検査（NGS法）　59,895円
ラ　臓器移植に係る抗体クロスマッチ検査及びPRA検査費用　44,000円
ム　さい帯血移植に係る検査費用(さい帯血感染症検査及びさい帯血HLA検査等)　各さい帯血バンクが設定する料金
ウ　B型肝炎訴訟にかかる系統解析検査料
　　HBV分子系解析検査料　購入価格
　　HBVサブジェノタイプ検査料　購入価格
ヰ　遺伝カウンセリング料
　　初回　　　　　9,000円
　　2回目以降　　 7,000円
ノ　がん遺伝子パネル検査料プレシジョン検査　1回につき　588,500円追加検体が発生した場合　1回につき　312,400円　(検査中止時の費用)　　病理品質検査後中止の場合　 187,000円ライブラリ作成後中止の場合　261,800円　　プレシジョン検査EXOME　1回につき 　1,012,000円追加検体が発生した場合　1回につき 432,300円　(検査中止時の費用)　　病理品質検査後中止の場合　121,000円ライブラリ作成後中止の場合　 289,300円NCCオンコパネル検査1回につき　12,240円ガーダント360検査初回　　　 390,000円2回目以降　290,000円
オ　がん遺伝子検査相談料１回につき60分まで　22,000円以後30分ごとに　11,000円
ク　母体血胎児染色体検査　１回につき　200,000円
ヤ　頭皮冷却装置使用料　1回につき　23,000円
マ　遺伝学的検査（胚細胞系列変異検査）　1回につき　購入価格
ケ　ワクチン相談料（臓器移植を行う患者対象）1回につき　3,168円
フ　エバシェルド筋注セット　1回につき　3,100円
コ　診察券再発行手数料　1回につき　330円
2　社会保険，社会福祉等関係法令に基づく患者又は費用負担等について，特段の協定等を行っている患者に係る診療等に関する料金の額及びその徴収方法は，前項に定めるところによるほか，当該法令又は協定等の定めるところによる。
3　前2項の規定にかかわらず，同項の規定により難いものについては，個々の診療等の料金徴収の都度学長が定める。
(特別室使用料の取扱い)
第3条　入院又は退院当日の特別室使用料は，入院又は退院時の時間にかかわらず1日分の料金とする。
2　転室した日の特別室使用料は，転入した室の料金とする。
3　患者の希望により，病室の患者収容定員を減じて入室させた場合の特別室使用料は，当該病室の等級を相当級に繰り上げた額を基準としてその都度学長が定める。
(徴収方法)
第4条　外来患者に係る診療等の料金は原則として前納とし，入院患者に係る診療等の料金は，毎月1日から末日までの分を翌月に徴収する。ただし，退院の場合にあっては，退院までの分を退院時に徴収する。
(細則)
第5条　この規程の施行に必要な事項は，別に定める細則による。
附　則
1　この規程は，平成20年4月1日から施行する。
2　金沢大学医学部附属病院諸料金規程は，廃止する。
附　則
この規程は，平成20年5月12日から施行する。
附　則
この規程は，平成20年11月1日から施行する。
附　則
この規程は，平成20年12月8日から施行する。
附　則
この規程は，平成21年1月1日から施行する。
附　則
この規程は，平成21年4月1日から施行する。
附　則
この規程は，平成21年6月22日から施行する。
附　則
この規程は，平成21年7月27日から施行する。
附　則
この規程は，平成21年8月24日から施行する。
附　則
この規程は，平成21年10月19日から施行する。
附　則
この規程は，平成22年4月1日から施行する。
附　則
この規程は，平成22年6月1日から施行する。
附　則
この規程は，平成22年11月29日から施行する。
附　則
この規程は，平成23年1月24日から施行する。
附　則
この規程は，平成23年4月1日から施行する。
附　則
この規程は，平成23年9月1日から施行する。
附　則
この規程は，平成23年9月30日から施行する。
附　則
この規程は，平成23年10月1日から施行する。
附　則
この規程は，平成23年12月26日から施行する。
附　則
この規程は，平成24年2月20日から施行する。
附　則
この規程は，平成24年3月12日から施行する。
附　則
この規程は，平成24年4月1日から施行する。
附　則
この規程は，平成24年11月12日から施行する。
附　則
この規程は，平成26年4月1日から施行する。
附　則
この規程は，平成26年5月1日から施行する。
附　則
この規程は，平成26年10月1日から施行する。
附　則
この規程は，平成26年11月1日から施行する。
附　則
この規程は，平成27年2月16日から施行する。
附　則
この規程は，平成27年10月1日から施行する。
附　則
この規程は，平成28年1月1日から施行する。
附　則
この規程は，平成28年2月1日から施行する。
附　則
この規程は，平成28年2月1日から施行する。
附　則
この規程は，平成28年4月1日から施行する。
附　則
この規程は，平成28年5月30日から施行する。
附　則
この規程は，平成28年7月1日から施行する。
附　則
この規程は，平成29年1月20日から施行する。
附　則
この規程は，平成29年2月27日から施行する。
附　則
この規程は，平成29年4月1日から施行する。
附　則
この規程は，平成29年5月12日から施行する。
附　則
この規程は，平成29年7月1日から施行する。
附　則
この規程は，平成29年9月12日から施行する。
附　則
この規程は，平成29年10月1日から施行する。
附　則
この規程は，平成29年10月26日から施行する。
附　則
この規程は，平成29年11月24日から施行する。
附　則
この規程は，平成30年1月4日から施行する。
附　則
この規程は，平成30年3月1日から施行する。
附　則
この規程は，平成30年5月1日から施行する。
附　則
この規程は，平成30年7月1日から施行する。
附　則
この規程は，平成30年8月2日から施行する。
附　則
この規程は，平成31年4月1日から施行する。
附　則
この規程は，令和元年10月1日から施行する。
附　則
この規程は，令和2年4月1日から施行する。
附　則
この規程は，令和2年5月1日から施行する。
附　則
この規程は，令和2年7月1日から施行する。
附　則
この規程は，令和2年8月1日から施行する。
附　則
この規程は，令和3年2月1日から施行する。
附　則
この規程は，令和3年3月1日から施行する。
附　則
この規程は，令和3年5月1日から施行する。
附　則
この規程は，令和3年11月1日から施行する。
附　則
この規程は，令和3年12月15日から施行する。
附　則
この規程は，令和4年2月1日から施行する。
附　則
この規程は，令和4年4月1日から施行する。
附　則
この規程は，令和4年4月20日から施行し，令和4年4月1日から適用する。
附　則
この規程は，令和4年6月14日から施行する。ただし，別表1の医科領域の諸料金（全額保険適用外の料金）のうち，3 産科?婦人科領域の諸料金（8）乳房検診（1回につき）の改正規定については，令和4年5月25日から，別表1の医科領域の諸料金（全額保険適用外の料金）のうち，3 産科?婦人科領域の諸料金（9）乳房マッサージ（1回につき）及び5 耳鼻咽喉科領域の諸料金（1）新生児聴覚スクリーニング（1回につき）の改正規定については，令和4年6月1日から適用する。
附　則
この規程は，令和4年7月1日から施行する。
附　則
この規程は，令和4年8月1日から施行する。ただし，第2条第1項ト特定機能病院における初再診時負担額の改正規定については，令和4年10月1日から施行する。
附　則
この規程は，令和4年10月1日から施行する。
附　則
この規程は，令和4年10月19日から施行する。
附　則
1　この規程は，令和5年4月1日から施行する。
2　前項の規定にかかわらず，令和5年3月31日までに出生した者については，別表1の医科領域の諸料金（全額保険適用外の料金）のうち，9 小児科領域の諸料金（2）追加新生児マススクリーニング検査（出生後1か月以内の入院時）及び（3）追加新生児マススクリーニング検査（出生後1か月を超える入院時又は退院後検診時）の金額は，次の表のとおりとする。
　区分　金額
　(2) 追加新生児マススクリーニング検査（出生後1か月以内の入院時）　(10,270円)
　(3) 追加新生児マススクリーニング検査（出生後1か月を超える入院時又は退院後検診時）　11,121円
附　則
この規程は，令和5年8月1日から施行する。
附　則
この規程は，令和5年9月20日から施行する。
附　則
この規程は，令和6年4月1日から施行する。
附　則
この規程は，令和6年9月1日から施行する。
附　則
この規程は，令和6年10月1日から施行する。
附　則
1　この規程は，令和7年4月1日から施行する。
2　令和7年3月31日に特別室A，特別室B，特別室C，特別室D又は特別室Eを使用し，施行日以後引き続き同室を使用する者に係る特別室使用料は，改正後の規定にかかわらず，なお従前の例による。ただし，令和7年5月1日以降は，改正後の規定を適用する。
3　令和7年3月31日までに出生した者については，別表1の医科領域の諸料金(全額保険適用外の料金)のうち，9 小児科領域の諸料金(2)追加新生児マススクリーニング検査(出生後1か月以内の入院時)及び(3)追加新生児マススクリーニング検査(出生後1か月を超える入院時又は退院後検診時)の金額は，改正後の規定にかかわらず，なお従前の例による。
附　則
この規程は，令和7年6月6日から施行する。
附　則
この規程は，令和8年1月1日から施行する。
附　則
この規程は、令和8年4月1日から施行する。
別表1
医科領域の諸料金(全額保険適用外の料金)
区分金額
1　皮膚科領域の諸料金　
(1)　ケミカルピーリング(1回につき)8,700円
2　眼科領域の諸料金　
(1)　眼瞼形成術(1眼につき)11,000円
(2) 多焦点眼内レンズ　1枚　172,700円
(3) ＩＰＬ治療（1回につき）　5,000円
3　産科?婦人科領域の諸料金　
(1)　分娩介助料（1回につき）(300,000円)
　1児を超えるときは1児を増すごとに　(126,000円)
　分娩終了時刻が診療時間外の場合それぞれ20／100を加算する。
(2)　新生児保育料(1日につき)(8,000円)
　(ミルク調乳，紙オムツ等，沐浴その他の介補を含む。)
(3)　避妊リング挿入料(リングを含む。)　
　避妊リング挿入料(FD―1)33,000円
　避妊リング挿入料(ミレーナ)73,700円
(4)　避妊リング抜去料11,000円
(5)　ヒト体外受精胚移植法　
　卵採取術(1回につき)33,520円
　卵培養術(1回につき)18,440円
　胚移植術(1回につき)22,000円
(6)　妊婦健康診査料(1回につき)(4,000円)
　ただし，石川県内妊産婦一般健康診査事業(委託契約)対象分は除く。
(7)　褥婦健康診査料(1回につき)(3,000円)
　ただし，石川県内妊産婦一般健康診査事業(委託契約)対象分は除く。
(8)　乳房検診(1回につき)
　出産後2か月以内の場合(2,000円)
　出産後2か月を超える場合　2,200円
(9)　乳房マッサージ(1回につき)(2,000円)
(10)　母親学級(両親学級)(1回につき)1,100円
(11)　乳児健康診査料(1回につき)2,200円
　ただし，石川県内妊産婦一般健康診査事業(委託契約)対象分は除く。
(12)　妊娠中期?後期胎児超音波スクリーニング検査(1回につき)妊娠初期胎児スクリーニング検査(1回につき)(7,000円)
　ただし，石川県内妊産婦一般健康診査事業(委託契約)対象分は除く。
(13)　妊娠初期胎児相談外来料　
　初回(9,000円)
　2回目以降(3,000円)
(14)　出生前診断検査(1回につき)購入価格
(15)　β2GPIネオセルフ抗体検査(1回につき)32,490円
(16)　妊娠と薬の相談料(1回につき)11,000円
4　心臓血管外科領域の諸料金　
(1)　(削除)　
5　耳鼻咽喉科領域の諸料金　
(1)　新生児聴覚スクリーニング(1回につき)
　出生後の入院期間が1か月以内の場合(3,000円)
　出生後の入院期間が1か月を超える場合又は退院後の検診の場合3,300円
6　(削除)　
(1)　(削除)　
(2)　(削除)　
(3)　(削除)　
(4)　(削除)　
7　血液内科領域の諸料金　
(1)　抗リン脂質抗体症候群の診断に係る検査料　
　抗カルジオリピン抗体IgM購入価格
　ホスファチジルセリン依存性抗プロトロンビン抗体IgG購入価格
　ホスファチジルセリン依存性抗エタノラミン抗体IgG購入価格
　ホスファチジルセリン依存性抗エタノラミン抗体IgM購入価格
8　放射線科領域の諸料金　
(1)　骨腫瘍のCT透視ガイド下経皮的ラジオ波焼灼療法187,520円
(2)　腎悪性腫瘍に対するラジオ波焼灼療法173,700円
9　小児科領域の諸料金　
(1)　家族性腫瘍遺伝子検査(1回につき)購入価格
(2)　追加新生児マススクリーニング検査(出生後1か月以内の入院時)　(8,100円)
(3)　追加新生児マススクリーニング検査(出生後1か月を超える入院時又は退院後検診時)　9,750円
10　脳神経外科領域の諸料金　
(1) 頭蓋矯正ヘルメット療法（一連につき）550,000円
11　内分泌?代謝内科領域の諸料金
(1) フリースタイルリブレ2センサー（14日分）　1個9,020円
(2) フリースタイルリブレ2リーダー　1個7,710円
別表2
歯科領域の諸料金
(1)　保険適用外の料金
区分金額
　円
予防歯科　
口腔衛生指導料4,150
刷掃指導料3,840
歯面塗布料2,710
〃(家庭管理)4,240
保存科　
鋳造歯冠修復料(インレー，アンレー)　
　白金加金　
　大臼歯35,080
　前歯?小臼歯33,910
　金合金　
　大臼歯34,440
　前歯?小臼歯33,480
　チタン(前歯?小臼歯?大臼歯)32,260
　ハイブリットセラミックレジンインレー30,970
　ポーセレンインレー32,240
　隣接面加算料(1面)10,790
　咬頭被覆料12,600
処置料　
　トンネリング10,290
　歯根分割11,190
　口腔衛生相談指導料(歯周疾患)10,240
　病的移動歯の復位処置　
　床装置によるもの34,420
　アップライトを主にしたもの45,550
　歯の挺出　
　磁性アタッチメント応用法29,340
　ノンフィラー型接着性レジン応用法7,600
　歯根分割後の分離処置45,550
GTR法(選択加算)　
　膜(吸収性膜を含む)29,980
補綴科　
支台築造料　
　白金加金17,410
　金合金16,980
　金パラ銀合金15,680
全部鋳造冠料　
　白金加金65,710
　金合金65,800
前装冠料　
　(硬質)レジン前装冠　
　白金加金72,840
　金合金71,980
　14k61,840
　ハイブリットセラミック冠(硬質)レジン前装冠料準用陶歯前装冠　
　白金加金79,050
　金合金78,190
　陶材焼付冠81,720
歯冠継続歯料　
　レジン前装金属裏装　
　白金加金76,320
　金合金75,460
　全部レジン冠　
　白金加金76,670
　金合金75,810
　チタン72,250
　全部陶歯冠　
　白金加金78,970
　金合金78,120
　全部被覆冠(オールセラミック冠を含む)　
　オールセラミック83,660
　オールハイブリットセラミック79,310
橋体　
　前歯部　
　レジン前装金属裏装　
　　白金加金69,350
　　金合金68,490
　　14k69,660
　　金パラ67,230
　臼歯部　
　金属　
　　白金加金64,320
　　金合金63,460
　　チタン59,590
　焼付冠?陶材　
　　白金加金78,820
　　金合金77,960
　　陶材焼付用合金83,580
　硬質レジン前装金属裏装　
　　白金加金63,910
　　金合金63,140
　　14k62,700
　　金パラ61,050
　前歯?臼歯部　
　　オールハイブリットセラミックス69,960
仮義歯料　
　全部床113,020
　9～14歯欠損床97,100
　1～8〃81,470
根面キャップ料　
　白金加金18,820
　金合金17,950
隙　
　白金加金16,180
　金合金15,960
有床義歯料　
金属床義歯(維持装置等を含む)　
　12～14歯欠損床　
　白金加金336,970
　金合金322,400
　特殊合金209,590
　チタン合金301,130
　9～11歯欠損床　
　白金加金287,400
　金合金272,180
　特殊合金198,210
　チタン合金250,910
　5～8歯欠損床　
　白金加金239,320
　金合金224,100
　特殊合金187,100
　チタン合金216,050
　1～4歯欠損床　
　白金加金190,510
　金合金175,620
　特殊合金168,890
　チタン合金167,080
特殊義歯料(維持装置等を含む)　
　全部床187,860
　9～14歯欠損床151,430
　1～8〃133,430
軟質裏装材によるリベース料33,670
軟質裏装義歯(レジン床)
　全部床200,450
　9～14歯欠損床160,800
　1～8〃126,210
鋳造バー　
　白金加金31,390
　金合金29,670
　特殊合金17,810
　チタン合金27,920
鉤　
　鋳造鉤　
　白金加金25,770
　金合金25,250
　特殊合金23,030
　チタン合金26,880
　屈曲鉤　
　白金加金19,540
　特殊合金18,720
フック?スパー?スティー?レスト料　
　鋳造フック?スパー?スティー?レスト　
　白金加金16,910
　金合金16,480
　特殊合金14,620
　チタン合金16,520
　屈曲フック?スパー?スティー?レスト　
　白金加金11,730
臼歯金属歯料　
　白金加金20,880
　金合金20,450
　金パラ銀合金19,150
　チタン20,170
　特殊合金20,090
マウスガード(マウスプロテクター)22,500
簡易型マウスガード5,460
ラミネートベニア61,950
補綴前処置としての残根の挺出26,290
唾液分泌機能検査10,670
簡易唾液分泌機能検査(1回につき)2,830
嚥下補助床64,020
下顎運動機能検査16,610
磁性アタッチメント(根面キャップ料は別に算定)46,850
発音改善用鼻孔弁（ＮＳＶ）37,680
口腔外科　
歯の移植術(歯根完成歯)20,740
歯の移植?再植に係る根管治療?管理及び予後判定22,140
上顎洞底挙上術　
　上顎洞底挙上術(口腔内片側)68,570
　〃(口腔内両側)99,640
　〃(口腔外両側)184,210
矯正用アンカーインプラント埋入術(A)56,210
　インプラント材使用加算　
　アンカープレート2枚目以上1枚当り20,790
　アンカースクリュウ4本目以上1本当り4,620
矯正用アンカーインプラント埋入術(B)38,060
発音嚥下補助装置用金属床164,340
発音嚥下補助装置の付加料27,170
発音嚥下補助装置調整料3,630
歯科放射線科　
CT検査17,640
多層断層撮影7,140
顎関節撮影　
　シュラー氏法(4画像)2,890
　眼窩関節法(2画像)1,860
MRI検査21,380
CT画像再構築処理13,090
診療情報の提供に係る料金　
　頭部X線規格撮影：セファログラフィ(デジタル画像)4,730
　X線画像複製料(デジタル画像)2,200
　パノラマ撮影(デジタル画像)4,620
　頭部単純撮影(デジタル画像)4,730
矯正科　
咬合力検査11,000
　調節料6,090
　観察料3,880
　転医資料料17,950
　口腔衛生指導料5,730
　装置修理料(共通)各装置料の50％
インプラント治療　
　検査?診断　
　ステント作成料　
　SIMPLANT　Guide　1歯36,670
　SIMPLANT　Guide　1歯増すごとに6,110
　Nobel Biocare サージガイド　インプラント１本埋入41,860
　Nobel Biocare サージガイド　インプラント2?4本埋入56,020
　Nobel Biocare サージガイドインプラント5本以上埋入70,180
　インプラントCT検査料25,460
　手術
　　インプラント材植立(一次手術)　
　　SIMPLANT　Guide使用　一本あたり155,100
　Nobel Biocare 　サージガイド使用　一本あたり166,100
　インプラント材植立料(二次手術)54,590
　その他　
　人工骨15,180
　吸収性歯周組織再生用材料12,100
(2)　差額徴収の対象となる料金
区分差額徴収額
(保存科，補綴科，小児歯科領域)　使用材料の購入価格から健康保険法の規定による療養に要する費用の額の算定方法別表第2歯科診療報酬点数表の第2章第12部第2節に定める使用材料料の点数に10円を乗じて得た額を控除した額に100分の110を乗じて得た額
鋳造歯冠修復料
　白金加金又は金合金
　　前歯
歯冠継続歯科
　白金加金又は金合金
　　前歯
(3)　選定療養に係る金属床総義歯の料金
1床当たりの価格徴収額
(削除)　
(4)　特定療養費に係る齲蝕に罹患している患者の指導管理に関する料金
区分徴収額
(削除)